Per partecipare alle attività è necessario sottoscrivere il seguente modulo
Dichiarazione di consenso informato- Attività di escursionismo
Dichiarazione di avvenuta informativa e di accettazione delle condizioni del viaggio/escursione/ascensione (titolo) ………. in data ……….
Il sottoscritto partecipante conferma di essere stato puntualmente informato sul programma, sulle caratteristiche e sul livello di difficoltà e di impegno e sui rischi del viaggio/escursione/ascensione. In particolare, con riguardo all’attività, il sottoscritto riconosce di essere stato informato del fatto che:
A) CARATTERISTICHE GENERALI DELL’ATTIVITÀ
L’escursionismo montano è un’attività outdoor consistente nel camminare lungo percorsi, più o meno impegnativi, situati nel territorio montano, che richiedono impegno fisico e mentale oltre ad una adeguata preparazione ed ad idoneo equipaggiamento parametrati alla tipologia di percorso prescelto ed alla durata dello stesso.L’ambiente in cui si svolge l’attività è per sua natura impervio e presenta dei propri rischi oggettivi ed intrinseci, che non sono totalmente azzerabili neppure attraverso l’intervento della Guida e con l’applicazione delle procedure di gestione del rischio dalla medesima indicate.I più significativi rischi di carattere oggettivo, connessi alla tipologia di ambiente e di attività, possono essere esemplificativamente, ma non esaustivamente, identificati: a) nella caduta di pietre, alberi o parti di essi, cose mosse da animali o altre cose dall’alto; b) nel cambiamento improvviso delle condizioni meteorologiche; c) nella possibilità di scivolamento o di perdita d’equilibrio in fase avanzamento; d) nella insorgenza di lesioni tendinee da affaticamento o da uso improprio degli arti; e) nella possibilità di sovraffaticamento fisico e/o psicologico; f) nell’insorgenza di scottature, colpi di calore e/o eritemi solari; g) mal uso di attrezzattura tecnica, h) nella non immediata accessibilità da parte del sistema di soccorso presente in zona in caso di sinistro.
B) ATTREZZATURA PER MITIGARE I RISCHI ED EQUIPAGGIAMENTO PERSONALE.
Onde mitigare i rischi tipici dell’attività, è richiesto l’utilizzo di apposito abbigliamento tecnico parametrato alla tipologia di uscita: per le uscite di durata inferiore ad un giorno in ambienti non in alta quota, debbono essere utilizzati scarponcini da trekking, zaino con indumenti di ricambio, pantaloni da trekking, maglietta tecnica in micro-fibra, giacca impermeabile anti-vento, cappello, occhiali da sole e borraccia. Per le uscite in alta quota e per quelle organizzate su più giornate, l’equipaggiamento individuale dovrà consistere in scarponi da trekking, zaino da montagna e copri-zaino (minimo 20/30 litri per le singole giornate ed almeno 40/50 litri per le escursioni su più giornate), giacca impermeabile antivento con cappuccio, magliette tecniche in microfibra, pile o micro-pile, calzini tecnici per escursionismo, occhiali da sole, cappello, crema solare e quanto indicato dall’ Accompagnatore di Media Montagna.
Il partecipante dichiara:
1)Di avere compreso le informazioni riportate ai punti A) e B) che precedono, e di confermare la propria volontà di partecipare all’attività sopra descritta;
2)di aver compreso al momento della prenotazione, il programma, la durata, la difficoltà e l’impegno, le informazioni, ciò che la quota comprende e non comprende;
3)di essere in grado di svolgere il viaggio/escursione/ascensione e le attività in esso previste con riferimento allo stato di salute, alla forma fisica e psicologica e alle capacità tecniche;
4)di essere stato informato sulle difficoltà e i rischi connessi con le attività in ambiente naturale e su terreno d’avventura previste durante l’attività;
5)di essere consapevole che, benché Accompagnatore di Media Montagna attui ogni ragionevole sforzo per ridurre i rischi, tuttavia la natura delle attività comporta pericoli che non possono essere completamente eliminati, e di accettare tali pericoli;
6)di essere stato informato sulle difficoltà previste durante il viaggio/escursione/ascensione; di essere stato informato sull’attrezzatura e l’equipaggiamento necessari allo svolgimento delle attività previste durante il viaggio/escursione/ascensione, e di esserne munito;
7)di aver ricevuto dall’ Accompagnatore di Media Montagna Paola Occhio, responsabile del viaggio/escursione in oggetto, esaurienti spiegazioni in merito allo svolgimento dello stesso;
8)di aver avuto la possibilità di porre domande e di aver ricevuto risposte soddisfacenti;
9)di attenersi strettamente alle indicazioni ricevute e che non prenderà nessuna iniziativa autonoma durante lo svolgimento del viaggio/escursione/ascensione, senza aver preventivamente avvertito l’ Accompagnatore di Media Montagna, e senza il parere favorevole di quest’ultima;
10)che accetterà senza discutere le decisioni dell’Accompagnatore di Media Montagna, ivi compresa la sospensione, la modifica o l’interruzione dell’attività o del percorso prescelto, e che tale decisone non farà venir meno l’obbligo del pagamento del corrispettivo a suo carico;
11)che sussiste, a suo carico, un obbligo di corretta informazione poiché è sulla base di quanto da lui riferito anche in merito alle sue precedenti esperienze e competenze che la partecipazione viene accolta; a tale riguardo conferma che le informazioni date sono veritiere;
12)di accettare la facoltà dell’ Accompagnatore di Media Montagna. di annullare o modificare il programma originale per sopraggiunte esigenze di sicurezza.
Nome …………………………… Cognome ……………………………
Codice Fiscale …………………………… Indirizzo ……………………………
Tel personale …………………………… Tel emergenza ……………………………
Data …………………………… Firma ……………………………